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Il est destiné à recueillir des informations relatives à des demandes d'attestation de dépendance ou de charge d'enfant. Le formulaire comprend des sections pour l'identification du demandeur, notamment le nom de famille, le prénom, le lien de parenté et la date de naissance. Il y a également un champ pour spécifier le nombre d'années de prise en charge jusqu'au 16ème anniversaire de l'enfant. Des questions supplémentaires portent sur la situation professionnelle actuelle du demandeur, notamment s'il a un \"compte professionnel de prévention\", son emploi actuel, et s'il a été affilié à d'autres régimes. Une section est dédiée aux demandes de rachat d'années d'études supérieures ou d'années incomplètes dans d'autres régimes de retraite. Le document utilise un format tabulaire pour organiser ces informations, avec des cases à cocher pour les réponses oui/non. 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