Cerfa 16146-04 - Déclaration de situation personnelle et familiale

Sep 3, 2026

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Formulaire CERFA 16146-04 pour renseigner la situation personnelle et familiale du demandeur. Il collecte des informations d’état civil et de contact, la relation avec le demandeur, ainsi que les éléments liés à la procédure ou au statut (mineur, protection contre violences conjugales, procédures pénales, condamnation, recours et convocations). Il comprend également un tableau des ressources du foyer fiscal pour les six derniers mois, avec répartition entre le demandeur, l’époux ou partenaire de PACS, et les enfants, selon des règles d’arrondi.

LangueFrench

CatégorieFormulaires

FormatPDF

Pages6

Temps de lecture2 min

AccèsTéléchargement gratuit

Table des matières

Renseignements personnels

Identité, date de naissance et lien avec le demandeur

Représentant légal ou curateur (si applicable)

Situation procédurale et statuts

Mineur et ordonnance de protection

Procédures pénales, condamnation et parties civiles

Mesures et convocations administratives

Ressources du foyer fiscal

Ressources sur les six derniers mois

Répartition entre le demandeur, l’époux/partenaire de PACS et les enfants mineurs ou majeurs

| Je suis mineur | Je bénéficie d’une ordonnance de protection en raison de violences conjugales | | --- | --- | | Je suis poursuivi* dans une procédure pénale | Je suis condamné* | | | Je suis partie civile* | | Je fais l’objet d’une prolongation du maintien en zone d’attente | Je suis convoqué pour uneprocédure devant la commission du titre de séjour | Je fais l’objet d’une procédurede prolongation du maintien en rétention administrative | | --- | --- | --- | | Je fais l’objet d’une obligation de quitter le territoire français ou d’une interdiction de retour sur le territoire français | Je fais un recours devant les juridictions administratives contre une décision de transfertvers l’État responsable del’exam en de ma demande d’asile | Je suis convoqué(e) pour uneprocédure devant la commission d’expulsion | | Nom et prénom | Date de naissance jj/mm/aaaa | Lien avec le demandeur (ex. époux, partenaire d’un PACS, fils, nièce, etc.) | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | Si la demande est faite par ou au nom d’un majeur protégé ou au nom d’un enfant mineur
Madame Monsieur
Nom et prénom du représentant légal ou du curateur : ~~ ~~Statut du représentant légal ou du curateur:
Parent Tuteur Curateur Administrateur légal
Autre : précisez Adresse du représentant légal ou du curateur : ~~ ~~ | | | | --- | --- | --- | | Code postal :
Pays :

Commune : ~~ ~~
| | | | Numéro de téléphone : | | | | Courriel : @ | | | | Les ressources de votre foyer fiscal* pour les six derniers mois autres que les aides sociales et prestations sociales.
Les montants renseignés doivent être arrondis à l’euro inférieur. | | | | | --- | --- | --- | --- | | | Vos ressources | Les ressources de votre époux oude votre partenairede PACS | Les ressources devotre (vos) enfant(s) mineur(s) ou majeur(s) | | Salaires ou traitements nets im posables, pensions, retraites, rentes et préretraites | | | | | Revenus agricoles, industriels, com merciaux ou non com merciaux. | | | | | Pensions alimentaires ou prestations assimilées perçues | | | | | Ressources im posables à l’étranger | | | | | Tout autre revenu locatif ou du capital | | | | | Autre : précisez | | | | | | | --- | | | | | | | | |

FAQ

Quelles informations personnelles doivent être renseignées dans le CERFA 16146-04 ?

Le formulaire demande l’identité (nom et prénom), la date de naissance et le lien avec le demandeur, ainsi que les coordonnées (téléphone, courriel).

Que faut-il indiquer concernant le représentant légal ou le curateur ?

Si la demande est faite au nom d’un majeur protégé ou d’un enfant mineur, il faut préciser le représentant (parent, tuteur, curateur, administrateur légal ou autre) et son adresse.

Comment remplir la partie sur les ressources du foyer fiscal ?

Les ressources des six derniers mois doivent être renseignées pour le foyer fiscal, puis réparties entre le demandeur, l’époux ou partenaire de PACS, et les enfants mineurs ou majeurs. Les montants doivent être arrondis à l’euro inférieur.

Sep 3, 2026

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