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Le document précise les conditions médicales ouvrant droit, la référence réglementaire (arrêté du 14/03/1986) et la procédure d’examen. 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.......\nAdresse de la collectivité\nCode Postal …Ville….\nMadame/Monsieur\nN°     rue.....\nCode Postal .............Ville\nObjet : Information sur les droits à congé maladie (CLM/CGM/CLD)\nPJ : Modèle lettre de demande de l’agent CLM/CGM/CLD (Annexe 3)\nCertificat médical du médecin (Annexe 1)\nMadame, Monsieur,\nVous êtes actuellement en arrêt de maladie ordinaire depuis le …\nLe statut de la fonction publique Territoriale permet aux fonctionnaires en activité à des droits à congés de longue maladie (CLM), de grave maladie (CGM) pour les titulaires de – de 28/35ème  ou les contractuels depuis plus de 3 ans) ou de longue durée (CLD) dans les cas où il est constaté que la maladie :\n• met l'intéressé dans l'impossibilité d'exercer ses fonctions, de façon temporaire.\n• rend nécessaire un traitement et des soins prolongés,\n• présente un caractère invalidant et de gravité confirmée.\nLa liste indicative des affections susceptibles d'ouvrir droit au congé de longue maladie, grave maladie ou de longue durée est fixée par l’arrêté du 14/03/1986.\nLa réglementation applicable prévoit :\nVous trouverez un modèle de lettre de demande de l'agent d'un CLM-CGM-CLD (Annexe 3) à compléter par vos soins et à nous transmettre, si vous souhaitez qu’une demande de CLM/CGM/CLD soit examinée.\nPour information sans demande de votre part ou sans réponse de votre part dans un délai de 15 jours à réception du présent courrier, la collectivité devra saisir l’avis d’un médecin agréé à compter de 6 mois d’arrêts consécutifs.\nA cet effet, dans tous les cas, vous devrez nous retourner le certificat médical du médecin (Annexe 1) joint, sous pli confidentiel, complété par votre médecin.\nVeuillez agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes salutations.\nSignature de\nl’autorité territoriale\nModèle lettre de demande de l’agent CLM/CGM/CLD\nNom, prénom\nAdresse\nTéléphone\nGrade, emploi\nMonsieur le\nMaire (ou Monsieur le\nPrésident)\nCollectivité\nAdresse\nCP VILLE\nA, le...........................\nObjet: Saisine du Conseil Médical Départemental formation Restreinte (FR)\nMonsieur le Maire (ou Président),\nJ’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir soumettre mon dossier dans les meilleurs délais au Conseil Médical Départemental, afin que cette instance émette un avis sur:\nl’octroi d’un congé de longue maladie sur demande (CLM)\nl’octroi d’un congé de longue durée (CLD)\nl’octroi d’un congé de grave maladie (CGM)\nautres situations\n(ex. : aménagement des conditions de travail, reprise, etc. ...)\n.......................................................................................................................................................................................à compter du...................................................\nou pour la période du...........................................au.................................................................\nVous trouverez ci-joint le certificat médical de mon médecin (accompagné 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