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I.C.: 3-4-4 - Page 1 de 2","","Demande formelle d’examens de cardiologie non invasive et de laboratoire vasculaire, destinée à encadrer la prescription et l’organisation du parcours patient. Le formulaire précise les délais de réalisation (selon l’urgence), les renseignements cliniques obligatoires et les modalités de rendez-vous selon les installations. Il liste les examens disponibles, dont ECG au repos, monitoring Holter/MAPA et dispositifs associés, échocardiographie transthoracique (avec/ sans agent) et transœsophagienne, épreuve d’effort avec choix de protocoles et conditions de médication, ainsi que l’exploration doppler artériel (membres 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\n\n| Provenance de la demande : |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Service d’urgence Cliniques spécialisées |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Médecine hospitalisée Cardiogénétique |  |  |  |  |  |  |  | Cardio-oncologie Externe |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Renseignements cliniques obligatoires : |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Délais examens1 :  ≤ 3 jours  ≤ 10 jours  ≤ 28 jours  ≤ 3 mois  Sans faute\u003Cbr> Contrôle   mois OU Date ciblée  \u003Cbr>1 Veuillez compléter une autre requête si deux examens avec des délais différents sont demandés |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| CARDIOLOGIE NON INVASIVE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| ÉLECTROCARDIOGRAMME |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  ECG au repos2 :\u003Cbr> Avec bande de rythme\u003Cbr> Avec cœur droit + postérieur\u003Cbr> Autres spécifications :  \u003Cbr>2La Baie : avec rendez-vous via Clic Santé\u003Cbr>Autres installations : sans rendez-vous |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Monitoring\u003Cbr> Holter    24 heures  48 heures  Spider flash    7 jours  14 jours  Cardiostat*    7 jours  14 jours  MAPA    24 heures\u003Cbr> Autre :   Durée :   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  | Transthoracique sans agent de contraste  Transthoracique avec agent de contraste Transœsophagienne* |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| ÉPREUVE D’EFFORT |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  Épreuve d’effort :  Bruce  Bruce modifié  Naughton\u003Cbr>Médication à cesser :  \u003Cbr> 24 heures avant  48 heures avant\u003Cbr> Étude des fonctions ventriculaires à l’effort (Écho stress)* |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| LABORATOIRE VASCULAIRE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Doppler artériel : |  |  |  |  |  Membres supérieurs*  Membres inférieurs*\u003Cbr>|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Prescripteur :   \\# permis :   Clinique :  \u003Cbr>Signature :   Date :   Heure :   Adresse :  \u003Cbr>aaaa/mm/jj hh :mm\u003Cbr>Télécopieur :  \u003Cbr>Copie :   \\# permis :   * Service offert à Chicoutimi seulement |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n\nREG1404 (Rév. : 2026-08) DMSP-DSDT/jd  \nREQUÊTE D’EXAMENS  \nCARDIOLOGIE NON INVASIVE / LABORATOIRE VASCULAIRE  \nDossier usager D. I.C.: 3-4-4 Page 1 de 2  \nNom :  \n(REG1404)  \nSite :  \n\\# Dossier:  \n\n| Hôpital de Chicoutimi :\u003Cbr>Téléphone : 418 541-1234 poste 202425\u003Cbr>Télécopieur : 418 541-1130\u003Cbr>ECG repos :\u003Cbr>Sans rendez-vous de 8 h à 16 h | Hôpital de Dolbeau :\u003Cbr>Téléphone : 418 276-1234 poste 604201\u003Cbr>Télécopieur : 418 ","cbCaiphgqRrd6EOx","https://ap.wps.com/l/cbCaiphgqRrd6EOx","pdf",219850,"French","# Provanence de la demande\n# Renseignements cliniques obligatoires\n# Délais examens\n# Cardioogie non invasive\n## Électrocardiogramme (ECG)\n## Échographie cardiaque\n## Épreuve d’effort\n# Laboratoire vasculaire\n## Doppler artériel","[{\"question\":\"Quels sont les délais possibles pour les examens demandés ?\",\"answer\":\"Le formulaire indique des délais par catégorie : ≤ 3 jours, ≤ 10 jours, ≤ 28 jours, ≤ 3 mois, ainsi qu’une option « Sans faute / Contrôle » avec consigne de compléter une autre requête en cas de délais différents.\"},{\"question\":\"Quels examens de cardiologie non invasive peuvent être prescrits ?\",\"answer\":\"Sont listés : ECG au repos (avec options de bande de rythme et autres spécifications), monitoring de type Holter/Spider flash/Cardiostat/MAPA selon durées, échocardiographie transthoracique (avec ou sans agent de contraste) et transœsophagienne, ainsi qu’une épreuve d’effort (Bruce, Bruce modifié, Naughton) avec consignes de médication.\"},{\"question\":\"Quelles explorations sont incluses dans le laboratoire vasculaire ?\",\"answer\":\"La demande comprend le doppler artériel, notamment pour les membres supérieurs et les membres inférieurs, avec la mention d’un service offert à Chicoutimi seulement pour certains éléments.\"}]","REQUÊTE D’EXAMENS - CARDIOLOGIE NON INVASIVE / LABORATOIRE VASCULAIRE - Dossier usager D. 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