Autorisation pour la communication de renseignements personnels - Formulaire SAAQ

Sep 19, 2026

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Formulaire d’autorisation permettant à la Société de l’assurance automobile du Québec de communiquer, à une personne désignée, des renseignements personnels détenus par la Société. Le document précise les informations à fournir pour la personne visée et pour la personne demanderesse, ainsi que le périmètre des renseignements autorisés. Il indique également les finalités de l’accès, les droits relatifs à la protection des renseignements et les modalités de validité, incluant une durée maximale de six mois si aucune date d’expiration n’est inscrite.

LangueFrench

CatégorieSanté & Soins

FormatPDF

Pages2

Temps de lecture3 min

AccèsTéléchargement gratuit

Table des matières

Section 1 – Renseignements sur la personne visée par l’autorisation

Section 2 – Renseignements sur la personne désignée comme demandeur

Section 3 – Autorisation

Section 4 – Signature

Autorisation pour la communication de renseignements personnels |
Note : Veuillez prendre connaissance de l’information ci-dessous avant de remplir le formulaire au verso.
Information relative à l’autorisation pour la communication de renseignements personnels | | --- | | Par ce formulaire, vous autorisez la Société de l’assurance automobile du Québec à communiquer, à une personne que vousdésignez, des renseignements personnels vous concernant détenus par la Société, et ce, selon les choix que vous y aurezindiqués. Veuillez noter toutefois que d’autres formulaires plus spécifiques pourraient être exigés pour certains renseignements ou dans certaines situations.
Section 1 – Renseignements sur la personne visée par l’autorisation | | Veuillez indiquer vos nom, adresse et numéro de téléphone dans cette section.
Section 2 – Renseignements sur la personne désignée comme demandeur | | Veuillez indiquer les nom, fonction, adresse et numéro de téléphone de la personne à qui vous autorisez la communication devos renseignements personnels.
Section 3 – Autorisation | | Si vous autorisez la communication de tous vos renseignements, veuillez remplir tous les champs vous concernant. Si vous voulez autoriser la communication de certains renseignements seulement, veuillez préciser la nature des renseignements dont vous autorisez la communication. S’il y a lieu, veuillez préciser à quelles fins vous donnez cette autorisation.
Les renseignements donnés dans ce formulaire seront utilisés aux seules fins du traitement de votre autorisation. Seul le personnel autorisé de la Société ou de ses mandataires, s’il y a lieu, peuvent accéder à ces renseignements.
Si vous désirez plus d’informations concernant vos droits en matière de protection des renseignements personnels, vous pouvez nous joindre par téléphone à l’un des numéros suivants :
Région de Québec : 418 643-7620
Région de Montréal : 514 873-7620
Sans frais : 1 800 361-7620 (Québec, Canada, États-Unis)
Vous pouvez aussi écrire au responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels à l’adresse suivante :
Responsable de l’accès aux documents et
de la protection des renseignements personnels
Société de l’assurance automobile du Québec
Édifice Jean-Lesage
333, boulevard Jean-Lesage, N-6-45
Case postale 19600, succursale Terminus
Québec (Québec) G1K 8J6
Section 4 – Signature | | Votre autorisation sera valide jusqu’à la date d’expiration que vous aurez inscrite. Si vous désirez mettre fin à votre autorisation avant sa date d’expiration, veuillez le faire par écrit en joignant une copie de cette autorisation. Si vous n’inscrivez pas une dated’expiration, cette autorisation sera valide pour une durée maximale de six mois à compter de la date de la signature.
Société de l’assurance automobile du Québec | 7491 30 (2021-09) Page 1 de 2 Autorisation pour la communication de renseignements personnels Note : Veuillez écrire en caractères d’imprimerie. Section 1 – Renseignements sur la personne visée par l’autorisation | Nom et prénom
| Téléphone | Poste | | --- | --- | --- | Numéro Rue QUÉBEC Ville, village ou municipalité Province Code postal Section 2 – Renseignements sur la personne désignée comme demandeur CENTRE DE FORMATION DU TRANSPORT ROUTIER SAINT-JÉRÔME Nom et prénom Téléphone Poste Fonction (s’il y a lieu) 17000 AUBIN Numéro Rue Ville, village ou municipalité Province Code postal Section 3 – Autorisation J’autorise la Société de l’assurance automobile du Québec à communiquer, au demandeur mentionné à la section 2, toutrenseignement me concernant, de quelque nature que ce soit, dont la Société dispose (cochez toutes les cases) . J’autorise la Société à communiquer, au demandeur mentionné à la section 2, uniquement les renseignements me concernant inscrits ci-dessous. Précisez la nature des renseignements et, s’il y a lieu, à quell

FAQ

À qui la SAAQ peut-elle communiquer vos renseignements personnels selon ce formulaire ?

La SAAQ peut les communiquer à la personne que vous désignez à la section 2, selon les choix que vous indiquez dans la section 3.

Que faut-il indiquer dans les sections 1 et 2 ?

La section 1 exige vos nom, adresse et numéro de téléphone, tandis que la section 2 requiert les nom, fonction, adresse et numéro de téléphone de la personne autorisée.

Quelle est la durée de validité de l’autorisation et comment la modifier ?

L’autorisation est valide jusqu’à la date d’expiration inscrite. Si aucune date n’est indiquée, elle est valide pour une durée maximale de six mois à compter de la signature. Pour y mettre fin avant la date, il faut le faire par écrit en joignant une copie.

Sep 19, 2026

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