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Le document précise également la désignation des bénéficiaires en cas de décès, les caractéristiques du contrat (durée, versement initial et versement libre) et les modalités de paiement par chèque. 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Esc.   Code postal aaaaa Commune   Pays   Tél. 1 (dom. ou bur.)   Tél. 2 (bur. ou fax)   E-mail   Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’Identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/Carte de résident  \nN°   délivrée le   à   ou ☐ Chèque bancaire tiré sur le compte du souscripteur.  \nReprésentant légal du Souscripteur-Assuré (le cas échéant)  \n(1) ☐ Tuteur ☐ Gérant de tutelle ☐ Curateur ☐ Mandataire ☐ Administrateur(s) légal(aux)  \n(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle ☐ Personne morale/Statut juridique   Nom et prénom/Raison sociale   Autres prénoms ou nom usuel   Nom de jeune fille :   Nationalité   Né(e) le   à : commune ou pays   N° Dépt  (1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubin(e) ☐ Pacsé(e)  \nProfession et secteur d’activité   Correspondant personne morale (1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom   Adresse : N°   Rue/Bd/Av   Rés., Bât. Esc.   Code postal   Commune   Pays   Tél. 1 (dom. ou bur.)   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Allianz Vie  \nParaphe souscripteur  \nPage 1/4  \nInformations, conseils et souscription au 01 53 43 02 10 et sur [https://www.haussmann-patrimoine.fr](https://www.haussmann-patrimoine.fr)  \nCaractéristiques du contrat  \nDurée du contrat : Vie du souscripteur-assuré Versement initial :  \nVersement libre de :          EUR  \n,  \nFrais forfaitaires de constitution du dossier :      EUR  \nModalités de paiement  \nRèglement par chèque  \nJe soussigné(e)   reconnais avoir reçu de M   la somme de   ,  EUR en règlement du versement initial. Ce versement est effectué par :  \nChèque bancaire n°   Établissement   Date   Signature et nom du représentant commercial :  \nTout paiement par chèque doit être effectué à l’ordre d’Allianz Global Life.  \n(1) Cocher la(les) case(s) utile(s)  \n(2) Le souscripteur-assuré devra être âgé au minimum de 58 ans à la date choisie.  \nEx. 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