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El documento describe, para distintos siniestros (gastos médicos, incapacidad temporal, invalidez permanente, gastos de sepelio y muerte), los datos del solicitante/beneficiario y la información del siniestro consignada en el parte policial, vinculada a CAT. Asimismo, precisa los requisitos documentarios exigidos conforme al Art. 33 del D.S. 024-2002-MTC, incluyendo copias certificadas, comprobantes y certificados médicos cuando corresponda.",{"@graph":51,"@context":106},[52,68,89],{"@type":53,"itemListElement":54},"BreadcrumbList",[55,59,62,65],{"item":56,"name":57,"@type":58,"position":9},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",{"item":60,"name":10,"@type":58,"position":61},"https://docshare.wps.com/es/template/",2,{"item":63,"name":27,"@type":58,"position":64},"https://docshare.wps.com/es/template/formularios/",3,{"item":66,"name":47,"@type":58,"position":67},"https://docshare.wps.com/es/template/request-medical-expenses-payment-accident-insurance-indemnity-application-form/162210/",4,{"url":66,"name":47,"@type":69,"image":70,"author":75,"headline":47,"publisher":78,"fileFormat":81,"inLanguage":45,"description":49,"dateModified":82,"datePublished":83,"encodingFormat":81,"isAccessibleForFree":84,"interactionStatistic":85},"DigitalDocument",{"url":71,"@type":72,"width":73,"height":74},"https://docshare.wps.com/thumbnails/request-medical-expenses-payment-accident-insurance-indemnity-application-form/162210.png","ImageObject",442,249,{"name":76,"@type":77},"Quinn Holloway","Person",{"url":56,"name":79,"@type":80},"DocShare","Organization","application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document","2026-09-18","2026-08-30",true,{"@type":86,"interactionType":87,"userInteractionCount":61},"InteractionCounter",{"@type":88},"ViewAction",{"@type":90,"mainEntity":91},"FAQPage",[92,98,102],{"name":93,"@type":94,"acceptedAnswer":95},"Qué trámites permite este formulario y a qué tipo de accidentes aplica?","Question",{"text":96,"@type":97},"Permite solicitar indemnización y/o reembolso por gastos médicos, incapacidad temporal, invalidez permanente, gastos de sepelio e indemnización por muerte, originados por un accidente de tránsito.","Answer",{"name":99,"@type":94,"acceptedAnswer":100},"Qué información del accidente y del asegurado se debe consignar?",{"text":101,"@type":97},"Se debe indicar la identidad de la persona accidentada, la participación del vehículo con su placa de rodaje y el CAT correspondiente, además de los datos del solicitante o beneficiario como DNI, domicilio, distrito y teléfono.",{"name":103,"@type":94,"acceptedAnswer":104},"Cuáles son los requisitos documentarios exigidos para sustentar la solicitud?",{"text":105,"@type":97},"Se exigen, según el caso, copia original o certificada de la ocurrencia policial, comprobantes de pago con respaldo del nombre de la víctima, certificado médico del médico tratante para incapacidad temporal o invalidez permanente, y copias del DNI del solicitante o beneficiario. 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D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:\nCopia original o certificada de ocurrencia policial.\nOriginal de los comprobantes de pago, donde se acredite el nombre de la víctima como consecuencia de las lesiones sufridas, estas deberán acompañarse además de la orden o receta médica correspondiente.\nCopia  de DNI del solicitante.\nAtentamente\n---------------------------------\nSolicito: Pago Por Incapacidad Temporal\nPARA:\tAFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN\nDE:\t________________________________________________________________\nDNI:\t_________________\nDOMICILIO________________________________________\nDISTRITO:\t_____________\nTELEFONO:\t____________\nHabiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de ________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje Nº_______  como consta en el parte policial, la cual se encuentra afiliado a su representada mediante CAT Nº________, suceso que ocasiono la imposibilidad temporal de trabajo, razón por la cual solicito sirva disponer a quien corresponda, pueda realizar INDENMIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL, para ello adjunto los requisitos establecidos en el Art. 33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:\nCopia certificada de ocurrencia policial.\nCertificado médico expedido por el médico tratante que acredite la incapacidad temporal, deberá consignar indicación expresa que la incapacidad temporal tiene su origen en un accidente de tránsito, nombre completo de la víctima y su DNI.\nCopia  de DNI del beneficiario.\nAtentamente.\n------------------------------------------\nSolicito: Pago por Invalidez Permanente.\nPARA:\tAFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN\nDE:___________________________________________________________________\nDNI: _________________\nDOMICILIO________________________________________\nDISTRITO: _____________\nTELEFONO: ____________\nHabiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de ________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje Nº_______  como consta en el parte policial, la cual se encuentra afiliado a su representada mediante CAT Nº________, suceso que ocasiono que mi persona quede en un estado de invalidez, solicito sirva disponer a quien corresponda, pueda realizar el pago de INDEMNIZACIÓN POR INVALIDEZ PERMANENTE ____________( parcial o total), para ello adjunto los requisitos establecidos en el Art. 33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:\nCopia Certificada De Ocurrencia Policial.\nCertificado médico expedido por el médico tratante, este deberá expedirse de acuerdo a la tabla de indemnizaciones por invalidez permanente, así mismo deberá consignar indicación expresa que la invalidez tiene su origen en un accidente de tránsito, nombre completo de la víctima y su DNI.\nCopia  de DNI del beneficiario.\nAtentamente.\n-----------------------\nSolicito: Pago por Gastos De Sepelio.\nPARA:\tAFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN\nDE: ____________________________________________________________________\nDNI: ___________","cbCaiedBxH1w0wvu","https://ap.wps.com/l/cbCaiedBxH1w0wvu","docx",56956,7,"Spanish","# Solicito: Pago por Gastos Médicos\n# Solicito: Pago Por Incapacidad Temporal\n# Solicito: Pago por Invalidez Permanente\n# Solicito: Pago por Gastos de Sepelio\n# Solicito: Indemnización por Muerte","[{\"question\":\"Qué trámites permite este formulario y a qué tipo de accidentes aplica?\",\"answer\":\"Permite solicitar indemnización y/o reembolso por gastos médicos, incapacidad temporal, invalidez permanente, gastos de sepelio e indemnización por muerte, originados por un accidente de tránsito.\"},{\"question\":\"Qué información del accidente y del asegurado se debe consignar?\",\"answer\":\"Se debe indicar la identidad de la persona accidentada, la participación del vehículo con su placa de rodaje y el CAT correspondiente, además de los datos del solicitante o beneficiario como DNI, domicilio, distrito y teléfono.\"},{\"question\":\"Cuáles son los requisitos documentarios exigidos para sustentar la solicitud?\",\"answer\":\"Se exigen, según el caso, copia original o certificada de la ocurrencia policial, comprobantes de pago con respaldo del nombre de la víctima, certificado médico del médico tratante para incapacidad temporal o invalidez permanente, y copias del DNI del solicitante o beneficiario. 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