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Se incluye un espacio para la fecha de solicitud, los datos del solicitante (nombre, documento de identidad, parentesco o calidad de representante legal) y los datos del paciente (nombre, documento de identidad). Adicionalmente, el solicitante se compromete a utilizar la información de manera confidencial y para los fines especificados. Se adjuntan datos de contacto y dirección del solicitante. El documento también hace referencia a la Resolución 1995 de 1999, que establece la historia clínica como un documento privado, obligatorio y reservado, cuyo conocimiento por terceros está sujeto a la autorización del paciente o a lo dispuesto por la ley. 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(Mental Física, Inconciente)\nEspecifique: ______________________________________________________________________________________________________________________________\nFECHA DE SOLICITUD: ___/___/___\nYo____________________________________________________________; con documento de identificación N° _________________________, en calidad de _________________________, padre, madre, hermano (a), hijo (a), cónyuge o compañero (a) permanente), o representante legal del (la) Paciente ____________________________________________, con documento de identidad N°  _________________,Solicitó copia de su historia clínica, con el fin de: ______________________________________________________________________________________________________________________________, Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.\nFirma del Representante Legal:  __________________________________\nDirección:   ______________________________________________\nMunicipio __________________             Barrio__________________\nTeléfono: __________________             Celular_________________\nCorreo electrónico: _______________________________________\n“Normas para el Manejo de Historias Clínicas “\nResolución 1995 de 1999 (Art. 1)\nLa historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. 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