[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"doc-seo-163406-110":3,"doc-detail-163406-es":74,"detail-sidebar-cat-1-es-110":91},{"code":4,"msg":5,"data":6},0,"ok",{"site_id":7,"language":8,"slug":9,"title":10,"keywords":11,"description":12,"schema_data":13,"social_meta":67,"head_meta":69,"extra_data":71,"updated_unix":73},110,"es","medical-record","Historia clínica","","La historia clínica es un documento médico-legal que registra de manera completa la relación entre el personal de salud y el usuario, incluyendo actos y actividades médico-sanitarias y los datos relativos al estado de salud. Su finalidad es facilitar la asistencia asistencial con una visión global, servir a docencia e investigación y resguardar el secreto médico mediante confidencialidad e intimidad. 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El documento debe estar disponible, en los casos legal mente contemplados.\nÚnica: debe ser única para cada paciente\nLegible: una historia clínica mal ordenada y difícilmente perceptible perjudica a todos los miembros de  la salud porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.\nVeracidad: debe caracterizarse por escribir solo la verdad de no cumplir tal requisito puede incurrir en un delito tipificado como falsedad en documento.\nExacta: los datos consignados deben ser precisos y concretos.\nRigor técnico de los registros: los datos deben realizarse con carácter objetivo y científico, debiendo ser respetuosa a las afirmaciones y conceptos del paciente.\nLa historia clínica debe realizarse de forma simultánea con la asistencia prestada al usuario.\nCompleta: debe contener los datos suficientes y sintéticos sobre las patologías del paciente, reflejándose todo acto clínico asistencial.\nIdentificación del profesional: todo el personal debe constar de identificación, con nombre y apellidos legibles y  numero de tarjeta profesional.\nEl tema del adecuado diligenciamiento de la historia clínica, ha ganado suma importancia en nuestros días por varios motivos, uno de ellos es las demandas, un recurso que los pacientes están aprendiendo a utilizar en algunos casos de manera justificada y en otros de manera oportunista buscando un beneficio económico; otro motivo es responder adecuadamente a las medidas de control que por mandato legal realizan las IPS o EPS a sus profesionales prestadores del servicio.\nLa Resolución No. 1995 del 08 de julio de 1999 llega como una norma que responde en forma bastante clara muchas de las preguntas que antes nos hacíamos con respecto al diligenciamiento de la historia clínica. La norma no solamente apunta hacia el diligenciamiento, sino que también define reglas para la administración, conservación, custodia y confidencialidad.\nEl primer punto es la falta de información donde tenemos la tendencia a pecar por defecto, pues analizando historias de diferentes profesionales tanto del ámbito institucional como privado, donde se observa que  vamos rápidamente al registro de los procedimientos realizados, dejando escasa información acerca del estado de salud del paciente. Los registros se deben hacer en forma secuencial, en el orden cronológico en que suceden las cosas, sin embargo, en la actualidad no solamente debemos registrar la fecha, sino también la hora de la atención. La norma no es clara en cuanto a qué hora se debe registrar.\nCuando la historia consta de más de un folio (hoja), éstos deben numerarse en forma consecutiva, teniendo en cuenta que también forman parte de ","cbCaipr7cg9Yj6Td","https://ap.wps.com/l/cbCaipr7cg9Yj6Td","docx",170843,16,"Spanish","# Finalidad y alcance de la historia clínica\n# Características esenciales del registro\n## Seguridad, disponibilidad y unicidad\n## Legibilidad, veracidad y exactitud\n## Rigor técnico y registro simultáneo\n# Diligenciamiento y administración de la historia clínica\n## Información, orden cronológico y registro de hora\n## Numeración de folios y anexos\n## Custodia de exámenes y consentimiento\n## Responsables del registro y auditoría","[{\"question\":\"Para qué sirve la historia clínica en la atención del paciente?\",\"answer\":\"Recoge datos del estado de salud para facilitar la asistencia, aportando una visión global y completa del paciente. 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