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Incluye fecha de emisión, motivo de consulta, descripción del cuadro clínico, factores gatillantes y estresores, examen físico y evaluación de salud mental cuando corresponde. Integra estado funcional, exámenes solicitados y resultados, diagnóstico clínico y tratamiento farmacológico, terapias requeridas y eventuales indicaciones de cirugía u hospitalización. Considera origen laboral, reintegro, fecha probable de alta, recuperabilidad y trámites asociados, además de fundamentos normativos para fiscalización y protección del paciente.",{"@graph":51,"@context":106},[52,68,89],{"@type":53,"itemListElement":54},"BreadcrumbList",[55,59,62,65],{"item":56,"name":57,"@type":58,"position":9},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",{"item":60,"name":10,"@type":58,"position":61},"https://docshare.wps.com/es/template/",2,{"item":63,"name":27,"@type":58,"position":64},"https://docshare.wps.com/es/template/formularios/",3,{"item":66,"name":47,"@type":58,"position":67},"https://docshare.wps.com/es/template/medical-leave-complementary-report-template/162207/",4,{"url":66,"name":47,"@type":69,"image":70,"author":75,"headline":47,"publisher":78,"fileFormat":81,"inLanguage":45,"description":49,"dateModified":82,"datePublished":83,"encodingFormat":81,"isAccessibleForFree":84,"interactionStatistic":85},"DigitalDocument",{"url":71,"@type":72,"width":73,"height":74},"https://docshare.wps.com/thumbnails/medical-leave-complementary-report-template/162207.png","ImageObject",442,249,{"name":76,"@type":77},"Riley West","Person",{"url":56,"name":79,"@type":80},"DocShare","Organization","application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document","2026-09-19","2026-08-30",true,{"@type":86,"interactionType":87,"userInteractionCount":61},"InteractionCounter",{"@type":88},"ViewAction",{"@type":90,"mainEntity":91},"FAQPage",[92,98,102],{"name":93,"@type":94,"acceptedAnswer":95},"Qué información debe incluir el formato sobre el paciente y la consulta?","Question",{"text":96,"@type":97},"Debe registrar fecha de consulta, folio LM, motivo de consulta, descripción del cuadro clínico y factores gatillantes, estresores personales y ambientales.","Answer",{"name":99,"@type":94,"acceptedAnswer":100},"Cómo se justifica la licencia médica dentro del informe?",{"text":101,"@type":97},"Se requiere detallar examen físico con énfasis diagnóstico, examen de salud mental cuando corresponda, estado funcional del paciente y los resultados de exámenes solicitados que respalden el reposo médico otorgado.",{"name":103,"@type":94,"acceptedAnswer":104},"Qué apartados contemplan el reintegro laboral y la recuperación?",{"text":105,"@type":97},"Incluye si el cuadro es de origen laboral, la fecha probable de reintegro o justificación si no se cumple, la fecha probable del alta médica, y la recuperabilidad laboral, además de indicar trámites asociados como TPI previo e inicio de trámite si corresponde.","https://schema.org",{"og:url":66,"og:type":108,"og:title":47,"og:site_name":79,"og:description":49},"article",{"robots":110,"canonical":66},"index,follow",{"doc_id":112,"site_id":44},162207,1788120544,{"code":4,"msg":5,"data":115},{"doc_id":112,"user_id":116,"nickname":76,"user_avatar":117,"doc_module":9,"category_id":26,"category_name":27,"doc_title":47,"doc_description":49,"doc_content":118,"file_id":119,"file_url":120,"file_type":121,"file_size":122,"view_count":61,"is_deleted":4,"is_public":9,"is_downloadable":9,"audit_status":9,"page_count":123,"language":124,"language_code":45,"site_id":44,"html_lang":45,"table_of_contents":125,"faqs":126,"seo_title":127,"seo_description":49,"update_tm":113,"read_time":61},1099523885074,"https://ap-avatar.wpscdn.com/davatar_9964176cb1d06d4a9deccf72a44ae3dc","FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME: _____ /______ /_____\nNombre : _______________________________________   Rut :   _________________________________\nEdad: ___________________ Ocupación: ________________________________________________\nFecha de consulta: __________________________________________\nFOLIO LM:   __________________________________________________\nMOTIVO DE CONSULTA:\nDESCRIPCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO:\nFACTORES GATILLANTES, ESTRESORES PERSONALES Y AMBIENTALES:\nDERIVADO POR MÉDICO TRATANTE, DESCRIPCIÓN TRATAMIENTO PREVIO:\nPACIENTE EN LISTA DE ESPERA:\n☐SI \t\t\t ☐NO\nSi la respuesta es Si, Indicar cuál: _____________________________________________________________________\nEXAMEN FÍSICO CON ÉNFASIS EN DIAGNÓSTICO REALIZADO\nEXAMEN SALUD MENTAL (SI CORRESPONDE SEGÚN DIAGNÓSTICO) Describir apariencia y conducta, estado de conciencia, psicomotricidad, estructura y contenido del pensamiento, lenguaje, ánimo y afectividad, sensopercepción, juicio y conciencia, funciones cognitivas, otros.\nESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE (Describir grado de compromiso funcional en la primera consulta, durante la evolución del cuadro clínico y a la fecha de otorgamiento de la licencia médica).\nSOLICITUD Y/O RESULTADOS DE EXAMENES (imagenológicos, laboratorio, otros.) Señalar qué exámenes fueron solicitados, describir los resultados que aporten a la justificación del reposo médico otorgado en la LM.\nDIAGNÓSTICO CLÍNICO:\n_______________________________________________________________________________\nDIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS (APLICA SOLO A DIAGNÓSTICOS DE SALUD MENTAL):\nEje I:        _______________________________________________________________\nEje II: \t_______________________________________________________________\nEje III: \t_______________________________________________________________\nEje IV: \t_______________________________________________________________\nEje V: \t_______________________________________________________________\nINDICACIONES GENERALES:\nTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:\nNombre genérico y dosis: ____________________________________________________________\nAjustes realizados:__________________________________________________________________\nAdherencia al medicamento: _________________________________________________________\nTERAPIAS REQUERIDAS:\n☐ Psicoterapia\u000b☐ Kinesiterapia\u000b☐ Fisioterapia\n☐ Terapia Ocupacional\n☐ Terapia de Fonoaudiología\u000b☐ Otro tipo de terapia:       ______________________________\n✓ INDICACIÓN DE CIRUGÍA: _____________________________________________________________\n✓ INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: ____________________________________________________\n✓ DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD: ________________________________________________________\n✓ DERIVACIÓN A GES:_________________________________________________________________\nCUADRO ES DE ORIGEN LABORAL (Marcar)\n☐SI \t\t\t ☐NO\nREINTEGRO\nFecha probable de reintegro laboral:  ____/______/______\nJustificación si no se ha cumplido la fecha previamente estimada:\nFECHA PROBABLE DEL ALTA MEDICA    ____/______/______\nRECUPERABILIDAD\nRecuperabilidad laboral\n☐ SI \t☐ NO\nTrámite Pensión Invalidez (TPI) previo (responder sólo si marca NO en la respuesta anterior)\n☐ SI \t☐ NO\nDebe Iniciar Trámite De Pensión De Invalidez (Marcar)\n☐SI\t☐NO\nEste informe ha sido elaborado en cumplimiento de los artículos 21 y 49 del Decreto 3 y en conformidad con la Ley N° 20.585, garantizando la veracidad de los antecedentes clínicos y su alineación con las normativas vigentes para la fiscalización de licencias médicas.\nImplicancias de la Ley N° 20.585:\nFiscalización: El profesional médico puede ser requerido por las autoridades para proporcionar información adicional o asistir a entrevistas sobre la licencia médica otorgada. En caso de irregularidades, la ley establece sanciones que incluyen multas y suspensiones temporales de la facultad para emitir licencias médicas.\nProtección del paciente: La normativa garantiza que las licencias médicas sean otorgadas correctamente, evitando abusos o fraudes en el sistema.\na. IDENTIFICACIÓN","cbCaigtVudSKnmMP","https://ap.wps.com/l/cbCaigtVudSKnmMP","docx",119028,6,"Spanish","# Datos de identificación\n## Médico tratante y paciente\n# Evaluación clínica\n## Motivo y descripción del cuadro clínico\n## Factores gatillantes y estresores\n## Examen físico y salud mental\n## Estado funcional\n## Exámenes solicitados y resultados\n## Diagnóstico clínico\n## Diagnósticos específicos (salud mental)\n# Tratamiento y derivaciones\n## Indicaciones generales\n## Tratamiento farmacológico\n## Terapias requeridas\n## Indicación de cirugía y hospitalización\n## Derivaciones (incluye GES)\n# Aspectos administrativos de la licencia\n## Cuadro de origen laboral\n## Reintegro y fecha de alta\n## Recuperabilidad y TPI\n## Cumplimiento legal y fiscalización","[{\"question\":\"Qué información debe incluir el formato sobre el paciente y la consulta?\",\"answer\":\"Debe registrar fecha de consulta, folio LM, motivo de consulta, descripción del cuadro clínico y factores gatillantes, estresores personales y ambientales.\"},{\"question\":\"Cómo se justifica la licencia médica dentro del informe?\",\"answer\":\"Se requiere detallar examen físico con énfasis diagnóstico, examen de salud mental cuando corresponda, estado funcional del paciente y los resultados de exámenes solicitados que respalden el reposo médico otorgado.\"},{\"question\":\"Qué apartados contemplan el reintegro laboral y la recuperación?\",\"answer\":\"Incluye si el cuadro es de origen laboral, la fecha probable de reintegro o justificación si no se cumple, la fecha probable del alta médica, y la recuperabilidad laboral, además de indicar trámites asociados como TPI previo e inicio de trámite si corresponde.\"}]","FORMATO INFORME COMPLEMENTARIO LICENCIAS MÉDICAS | DOCX"]