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Indica quién puede usar el formulario, qué información se requiere para evaluar elegibilidad, y por qué se solicita (ingresos y datos familiares). También describe pasos posteriores, canales de ayuda y el contenido del PASO 1 y PASO 2, incluyendo datos personales y de familia.",{"@graph":51,"@context":100},[52,68,83],{"@type":53,"itemListElement":54},"BreadcrumbList",[55,59,62,65],{"item":56,"name":57,"@type":58,"position":9},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",{"item":60,"name":10,"@type":58,"position":61},"https://docshare.wps.com/es/template/",2,{"item":63,"name":27,"@type":58,"position":64},"https://docshare.wps.com/es/template/formularios/",3,{"item":66,"name":47,"@type":58,"position":67},"https://docshare.wps.com/es/template/health-coverage-application-and-cost-payment-assistance/306123/",4,{"url":66,"name":47,"@type":69,"author":70,"headline":47,"publisher":73,"fileFormat":76,"inLanguage":45,"description":49,"dateModified":77,"datePublished":77,"encodingFormat":76,"isAccessibleForFree":78,"interactionStatistic":79},"DigitalDocument",{"name":71,"@type":72},"Ben Jamin","Person",{"url":56,"name":74,"@type":75},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-19",true,{"@type":80,"interactionType":81,"userInteractionCount":4},"InteractionCounter",{"@type":82},"ViewAction",{"@type":84,"mainEntity":85},"FAQPage",[86,92,96],{"name":87,"@type":88,"acceptedAnswer":89},"¿Para qué sirve esta solicitud de NJ FamilyCare?","Question",{"text":90,"@type":91},"Sirve para conocer las opciones de cobertura para las que la familia puede ser elegible, incluyendo seguro sin costo o a bajo costo (Medicaid/CHIP), planes privados y un crédito de impuestos para ayudar con las primas.","Answer",{"name":93,"@type":88,"acceptedAnswer":94},"¿Quién puede usar y presentar esta solicitud?",{"text":95,"@type":91},"Cualquier miembro de la familia puede usar esta solicitud, y se puede solicitar aunque usted o su hijo ya tengan cobertura. 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Puede solicitarla para su hijo aún si usted no es elegible. Solicitar la coberturano afectará su estatus de inmigración o la posibilidad de convertirse en residente permanente o ciudadano.\u003Cbr>• Si alguien le ayuda a llenar esta solicitud, podría necesitar completar el Apéndice C. |\n| --- | --- | --- |\n| | Solicite másrápidamenteen línea | Solicite más rápidamente en línea en [njfamilycare.org](njfamilycare.org). |\n| | Qué podríanecesitar para la solicitud | • Número de Seguro Social (o números de los documentos para los inmigrantes legales que necesitan el seguro) .\u003Cbr>• Información del empleador y de ingresos para cada persona en su familia (porejemplo, talón de pagos, formularios W-2, o declaraciones de salarios e impuestos) .\u003Cbr>• Números de pólizas de todos los seguros médicos actuales.\u003Cbr>• Información sobre cualquier seguro médico relacionado con su trabajo disponible para su familia. |\n| | ¿Por qué le pedimosesta información? | Le pedimos información sobre su ingreso y lo demás para hacerle saber para cuálcobertura es elegible y si puede obtener alguna ayuda para su pago. Mantendremostoda la información que nos proporcione en forma privada y segura como lo requiere la ley. Para ver la declaración de la Ley de  visite [njfamilycare.org](njfamilycare.org)  . |\n| | ¿Qué sigue después? | Envíe su solicitud completa y  a la dirección que aparece en la página 7.\u003Cbr>Si no tiene toda la información que le pedimos, firme y presente su solicitud de todas maneras. Le daremos seguimiento en 1-2 semanas. Recibirá instrucciones sobre los pasos siguientes para completar su cobertura de salud. Si no tiene noticias nuestras, visite [njfamilycare.org](njfamilycare.org)  o llame al 1-800-701-0710. El llenar esta solicitud no  que tenga que comprar la cobertura de salud. |\n| | Consiga ayuda conesta solicitud | • En línea: [njfamilycare.org](njfamilycare.org)\u003Cbr>• Por teléfono: Llame a nuestro Centro de Ayuda al 1-800-701-0710.\u003Cbr>• En persona: Pueden haber asesores en su zona para ayudarle.\u003Cbr>Visite nuestra página web o llame al 1-800-701-0710 para información adicional.\u003Cbr>• En Español: Llame a nuestro centro de ayuda gratis al\u003Cbr>1-800-701-0710. |\n\nNJ FC-APP-S-0624  \nPASO 1  Díganos sobre usted.  \n(Necesitamos un adulto de la familia que será la persona a contactar para su solicitud.)  \n1. Primer nombre, Segundo nombre, Apellido, y Sufijo  \n\n| 2. Dirección de casa (Deje el espacio en blanco si no tiene una.) |  |  |  |  |  |  | 3. Número de apartamento o suite |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| 4. Ciudad |  | 5. Estado | 6. Código Postal |  |  | 7. Condado |  |\n| 8. Dirección postal (si es diferente de la dirección de casa) |  |  |  |  |  |  | 9. Número de apartamento o suite |\n| 10. Ciudad |  | 11. Estado | 12. Código Postal |  |  | 13. Condado |  |\n| 14. Número telefónico del hogar ( ) – | 15. Número telefónico celular ( ) – |  |  | | Marque aquí si no nos da permiso para enviarle mensajes de texto. 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