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Incluye instrucciones de envío por fax a Dompé CONNECT to Care, datos de identificación del paciente y preferencias de contacto, y una autorización voluntaria para compartir información médica con Dompé y entidades cubiertas. 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Todos los derechos reservados. DC2C can be reached at 1-877-422-4412 for any questions. 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Si decide no compartir esta información, no podremos brindarle nuestros Servicios. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de procesamiento de datos y los derechos que puede tener, consulte nuestra Política de Privacidad, disponible en [https://www.dompe.com/us/privacy-policy/](https://www.dompe.com/us/privacy-policy/. Si)[. Si](https://www.dompe.com/us/privacy-policy/. Si) usted (o su profesional de la salud, con su autorización) brinda la información y posteriormente usted cambia de opinión, puede retirar su consentimiento para el procesamiento futuro, o bien solicitar la eliminación de su informaciónde salud en cualquier momento poniéndose en contacto con [privacy@dompe.com](privacy@dompe.com. Al)[. Al](privacy@dompe.com. Al) firmar acontinuación, doy mi consentimiento para que Dompé U.S. Inc. , sus filiales y proveedores deservicios (en conjunto,“Dompé”) recopilen y utilicen mi información médica para prestar los Servicios.  \nAUTORIZACIÓN VOLUNTARIA DEL PACIENTE PARA COMPARTIR INFORMACIÓNCON DOMPÉ  \nAl firmar esta autorización del paciente (“Autorización”), yo (o el tutor legal o el cuidador de dicho paciente en su nombre), por la presente, autorizo a mis planes de salud, profesionales dela salud, centros de intercambio de información de atención médica y sus socios comerciales (“Entidades cubiertas”, tal como se define el término en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos [“HIPAA”]) a usar y divulgar mi información médica, que, en algunas circunstancias, puede considerarse información médica protegida (“PHI”, tal como se define el término en virtud de la HIPAA) a Dompé (según se ha definido anteriormente), incluido, entre otros, el administrador de los Servicios (según lo definido anteriormente) . 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