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Incluye secciones de informe clínico y evolutivo con diagnóstico, síntomas iniciales, hallazgos biológicos y pruebas complementarias como test de Coombs, aspirado de médula ósea, citomorfología, citogenética e inmunofenotipo. 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| Si No |\n| ¿Tiene familiares en España? | Si No |\n| Si tiene familiares en España, por favor rellene los siguientes datos: |  |\n| Nombre(s) |  |\n| Lugar de residencia |  |\n| Teléfono(s) |  |\n| * No olvide adjuntar copia declaración anual de Ingresos e impuestos , es imprescindible * |  |\n\n\n| CENTRO DE T RATAMIEN TO DATOS |  |\n| --- | --- |\n| Nombre: |  |\n| Domicilio |  |\n| Ciudad |  |\n| País |  |\n| Nombre del médico responsable del paciente |  |\n| Teléfono/ Fax |  |\n| Dirección de correo electrónico (email) |  |\n| Motivo de Traslado (Propuesta de Tratamiento) |  |\n\n\n| INFORM E CLINIC O Y E VOL UT IVO |\n| --- |\n|  |\n\n\n| DIAGNOSTIC O DATOS |  |\n| --- | --- |\n| Diagnóstico |  |\n|  |  |\n|  |  |\n|  |  |\n|  |  |\n| \u003Cbr>Alergias, enfermedades previas no hematológicas graves |  |\n\n\n| Síntomas de comienzo |  |\n| --- | --- |\n| Presencia de adenopatías (tamaño y territorios) |  |\n| Hepato-esplenomegalia (tamaño) |  |\n|  |  |\n|  |  |\n| Características biológicas al diagnóstico |  |\n\n|  |\n| --- |\n| \u003Cbr>Test de Coombs  |\n\n| Aspirado Médula Ósea |  |\n| --- | --- |\n| Citomorfología |  |\n| Citoquimica (peroxidasas, PAS, esterasas) |  |\n| INMUNOFENOTIPO |  |\n| CITOGENÉTICA (Metafases analizadas y alteraciones) |  |\n| Cromoso t(4;11)  Inv 16  t(8;21)  t(15;17)  |  |\n| \u003Cbr>ma |  |\n| Ph+(t(9;2 |  |\n| Otras alteraciones:5, 7, 8 |  |\n\n|  |  |\n| --- | --- |\n|  |  |\n| TAC Craneal |  |\n\n| TR ATAMI EN TO DATOS |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| Inducción |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| ¿Se ha realizado la Inducción? |  | Si No |  |  |  |  |  |  |\n| Fecha de inicio de la Inducción |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco | \u003Cbr>mg/m2/día\u003Cbr>\u003Cbr>nº días |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco |  mg/m2/día    nº días   |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco |  mg/m2/día    nº días   |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco | \u003Cbr>mg/m2/día\u003Cbr>\u003Cbr>nº días |  |  |  |  |  |  |  |\n| Fecha de Medulograma |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Resultado de Medulograma |  |  |  | RC |  | RP |  | Fracaso |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| % blastos.- |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Consolidación |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| ¿Se ha realizado la Consolidación? |  | Si No |  |  |  |  |  |  |\n| Fecha de inicio de la Consolidación |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco | \u003Cbr>mg/m2/día\u003Cbr>\u003Cbr>nº días |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco |  mg/m2/día    nº días   |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco |  mg/m2/día    nº días   |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Fármaco | \u003Cbr>mg/m2/día\u003Cbr>\u003Cbr>nº días |  |  |  |  |  |  |  |\n| Fecha de Medulograma |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Resultado de Medulograma |  |  |  | RC |  | RP |  | Fracaso |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| % blastos |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Intensificación |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| ¿Se ha realizado la Intensificación? 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