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El formulario solicita los datos del paciente (identificación, dirección, contacto y fecha de nacimiento) y permite al solicitante autorizar a Piedmont Healthcare a revelar registros del centro seleccionado. Incluye sección para indicar a quién se divulgará la información y por qué medio, así como el propósito y la descripción de los documentos: historial completo, registros de urgencias, patología, registros financieros y copias certificadas, además de opciones de resumen y radiología. 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Una vez rellenas, las solicitudes de autorización se pueden enviar por correo electró[nico a RecordsRequest@piedmont.org](nico a RecordsRequest@piedmont.org).\u003Cbr>PATIENT INFORMATION: The following information is needed to assist the prov ider in locating the patient's medical record. Completed Authorization Requests can be submitted v ia email [to RecordsRequest@piedmont. org](to RecordsRequest@piedmont. org). |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Nombre del paciente:\u003Cbr>Patient Name: |  |  |  |  |  |  |  | Fecha de nacimiento del paciente:\u003Cbr>Patient Date of Birth: |  |  |  |  |\n| Dirección del paciente:\u003Cbr>Patient Street Address: |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Nº de teléfono: Phone: |  |  |\n| Ciudad/Estado/Código postal:\u003Cbr>City /State/Zip: |  |  | Dirección de correo electrónico:\u003Cbr>Email Address: |  |  |  |  |  |  | Móvil/Otro \\#:\u003Cbr>Cell/Alternate \\#: |  |  |\n| SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN: Con el present e autorizo a Piedmont Healthcare a revelar los registros del centro abajo marcado\u003Cbr>REQUEST AUTHORIZATION: I hereby authorize Piedmont Healthcare to disclose records f rom facility checked below |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Prove edor de Piedmont\u003Cbr>Piedmont Provider |  | Telé fono\u003Cbr>Phone |  |  | Fax\u003Cbr>Fax | Prove edor de Piedmont\u003Cbr>Piedmont Provider |  |  |  |  | Telé fono\u003Cbr>Phone | Fax\u003Cbr>Fax |\n| 􀂉 Piedmont Athens Regional Med. 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