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Solicita datos de los miembros del hogar, clasificación de condiciones especiales (como sin hogar, migrantes, huido del hogar o Head Start) y cálculo de ingresos brutos con su frecuencia. Incluye apartados para firma, fechas, información de contacto y declaraciones de confidencialidad, además de un aviso de no discriminación conforme a la normativa aplicable.",{"@graph":59,"@context":114},[60,77,97],{"@type":61,"itemListElement":62},"BreadcrumbList",[63,68,71,74],{"item":64,"name":65,"@type":66,"position":67},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",1,{"item":69,"name":9,"@type":66,"position":70},"https://docshare.wps.com/es/document/",2,{"item":72,"name":43,"@type":66,"position":73},"https://docshare.wps.com/es/document/salud-y-atención-médica/",3,{"item":75,"name":55,"@type":66,"position":76},"https://docshare.wps.com/es/document/household-and-income-form-eligibility-application/536936/",4,{"url":75,"name":55,"@type":78,"image":79,"author":84,"headline":55,"publisher":87,"fileFormat":90,"inLanguage":53,"description":57,"dateModified":91,"datePublished":91,"encodingFormat":90,"isAccessibleForFree":92,"interactionStatistic":93},"DigitalDocument",{"url":80,"@type":81,"width":82,"height":83},"https://docshare.wps.com/thumbnails/household-and-income-form-eligibility-application/536936.png","ImageObject",300,407,{"name":85,"@type":86},"Mary Man","Person",{"url":64,"name":88,"@type":89},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-10-10",true,{"@type":94,"interactionType":95,"userInteractionCount":67},"InteractionCounter",{"@type":96},"ViewAction",{"@type":98,"mainEntity":99},"FAQPage",[100,106,110],{"name":101,"@type":102,"acceptedAnswer":103},"Qué información solicita el formulario sobre el hogar y los ingresos?","Question",{"text":104,"@type":105},"Solicita nombres de los miembros del hogar con ingresos, el tipo de ingreso y la cantidad junto con la frecuencia (por mes, semana, etc.), además de datos de condiciones como sin hogar, migrantes, huido del hogar o Head Start.","Answer",{"name":107,"@type":102,"acceptedAnswer":108},"Cuándo se debe presentar una solicitud basada en el tamaño del hogar y los ingresos?",{"text":109,"@type":105},"Cuando el solicitante recibe Medicaid y no se le certificó directamente para comidas gratuitas, debe presentar una solicitud basada en el tamaño del hogar y los ingresos.",{"name":111,"@type":102,"acceptedAnswer":112},"Qué ocurre si no se proporciona la información solicitada en el apartado de privacidad?",{"text":113,"@type":105},"Si no se proporciona la información, no se puede determinar la elegibilidad del hijo para recibir beneficios adicionales bajo programas estatales y federales.","https://schema.org",{"og:url":75,"og:type":116,"og:title":55,"og:site_name":88,"og:description":57},"article",{"robots":118,"canonical":75},"index,follow",{"doc_id":120,"site_id":52},536936,1791634530,{"code":4,"msg":5,"data":123},{"doc_id":120,"user_id":124,"nickname":85,"user_avatar":125,"doc_module":4,"category_id":42,"category_name":43,"doc_title":55,"doc_description":57,"doc_content":126,"file_id":127,"file_url":128,"file_type":129,"file_size":130,"view_count":67,"is_deleted":4,"is_public":67,"is_downloadable":67,"audit_status":67,"page_count":70,"language":131,"language_code":53,"site_id":52,"html_lang":53,"table_of_contents":132,"faqs":133,"seo_title":134,"seo_description":57,"update_tm":135,"read_time":73},7421720224475,"https://ap-avatar.wpscdn.com/davatar_276721f389ce27ea32af1340a28f341c","FORMULARIO DE HOGAR E INGRESOS  \nPara determinar la elegibilidad para varios beneficios de programas estatales y federales adicionales a los que su(s) hijo(s) favor complete, firme y regrese esta solicitud a  .  \n(nombre de la escuela)  \n\n| solo para estudiantes) (solo para estudiantes)\u003Cbr>Nombre, Inicial medio, Apellido |  |  | ÚNICAMENTE Pase a la parte 4 si indica un númerode caso de SNAP o TANF. Por lo menos un SNAP/ TANF debe ser proporcionado abajo. Si recibe Medicaid y no se le certificó directamente para comidas gratuitas, DEBE presentar una solicitudbasada en el tamaño del hogar y los ingresos. |  |  |  |  |  |  |  |  | Marque\u003Cbr>si\u003Cbr>NO |  |  | Marquees hijo\u003Cbr>de\u003Cbr>crianza * |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |  |  | |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |  |  |\n\n2. Personas sin hogar, Migrantes, Huido del hogar o Head Start * Un hijo de crianza es la responsabilidad legal de una agencia de bienestar o de la corte.  \n Sin hogar  Migrante  Huido del  Head Start  \nhogar  \n3. Total de ingresos brutos del hogar (antes de las deducciones) Debe decirnos cuánto y con qué frecuencia.  \n\n| NOMBRES\u003Cbr>(ENUMERE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR CON INGRESOS) | INGRESOS BRUTOS Y CON QUÉ FRECUENCIA SE RECIBEN (Ejemplo: 100$/mes; 100$/dos veces al mes; 100$/cada dos semanas; 100$/semana) |  |  |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n|  | Ingresos del trabajo\u003Cbr>(antes de las deducciones) |  | Asistencia social, manutención de los hijos, pensión alimenticia |  | Pensiones, Retiro,\u003Cbr>Seguro Social |  | desempleo, ingresos de la Seguridad Social, etc. |  |\n|  | Cantidad | ¿Con qué | Cantidad | ¿Con qué | Cantidad | ¿Con qué | Cantidad | ¿Con qué |\n| i . | $ |  | $ |  | $ |  | $ |  |\n| ii . | $ |  | $ |  | $ |  | $ |  |\n| iii . | $ |  | $ |  | $ |  | $ |  |\n| iv. | $ |  | $ |  | $ |  | $ |  |\n| v. | $ |  | $ |  | $ |  | $ |  |\n\n4. Firma  \n\n| Fecha Escriba el nombre de un miembro adulto del hogar |  | Firma del miembro adulto del hogar |\n| --- | --- | --- |\n| 5. Información de Contacto\u003Cbr>Número de teléfono del trabajo (incluya el código de área) |  | Dirección del domicilio (número, dirección), ciudad, estado, Código postal) |\n|  | Número de teléfono del hogar (incluya el código de área) |  |\n\nSólo Para Uso Escolar  \n\n| Determinación Inicial |  | ingresos sólo si se declaran diferentes frecuencias de pago. |  |  |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| Ingresos\u003Cbr>Totales $  | Por: |  Semana  | Cada dos semanas  | Dos vecesal mes  | Mes |  Año | NÚMERO DE\u003Cbr>PERSONAS EN EL | CAMBIO en\u003Cbr>ESTATUS:  | Fecha   |\n\nActualmente reciben beneficios basados en:  \nSin hogar Migrante Huido del hogar Head Start  \nSNAP or TANF Hijo de crianza  \nIngresos del hogar  \nFirma del Oficial Determinante  \nFecha Retirada  \nFecha:    \n\n| Declaración de la Ley de Privacidad: La Illinois State Board of Education solicita a las escuelas que recopilen la información de este formulario para ayudar a las escuelas a informar sobre la elegibilidad de los alumnos para los programas de beneficios estatales y federales. Usted no tiene que proporcionar esta información, pero si no lo hace, no podemos determinar la elegibilidad de su hijo para recibir beneficios adicionales bajo los programas estatales y federales. 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