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Incluye campos para el nombre del niño, la fecha en que se le cayó el diente, el tipo de diente que se le cayó, la recompensa esperada y la posición del diente. El diseño cuenta con una ilustración de Ratón Pérez, un personaje popular del folclore español que recoge los dientes de leche de los niños. También hay imágenes de dientes, probablemente para indicar el diente que se ha caído. La plantilla se presenta en un formato vertical y está diseñada para ser un recuerdo divertido y atractivo para los niños. El objetivo es motivar a los niños a mantener sus dientes sanos y celebrar el hito de perder un diente de leche. La inclusión de Ratón Pérez añade un elemento de fantasía y magia al proceso, haciendo que la experiencia sea más positiva para los niños. 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