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|  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n\nねん が つ に ほ ん ご の う り ょ く し け ん じゅけんじょう は い り ょ し ん せ い し ょ  \n2025年12月日本語能力試験 受験上の配慮申請書 JLPT December 2025 Request Form for Special Testing Accommodations (STA)  \n\n| し ん申び日 Application date |  |  | ねん がつ にち\u003Cbr>2025 年(Year) 月(Month) 日(Date) |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| お う ぼ し ゃ\u003Cbr>応募者\u003Cbr>Applicant | な ま え じ\u003Cbr>名前(ローマ字）\u003Cbr>Name in capital Roman letters |  |  |  |  |  |  |  |\n|  | せいねんが っ ぴ\u003Cbr>生年月日Date ofbirth |  | ねん がつ にち\u003Cbr>年(Year) 月(Month) 日(Date) |  |  |  |  |  |\n|  | じゅけん\u003Cbr>受験レベル Test Level |  |  | N |  | じゅけんち\u003Cbr>受験地Test Site |  |  |\n| だ い り にんしんせい ば あ い きにゅう\u003Cbr>代理人申請の場合に記入 Fill in if a representative is applying |  | だいりにん し め い\u003Cbr>代理人氏名 Name |  |  |  |  |  |  |\n|  |  | おうぼしゃ かんけい\u003Cbr>応募者 と の 関係 Relationship with applicant |  |  |  |  |  |  |\n\nじゅけんじょう はいりょしんせい  \n1.受験上の配慮申請 Request for Special Testing Accommodations(STA)  \n（3ページ~6ページのひょ表うをみ見てチェックしてください。） （choose from the list in Page 3-6）  \n\n| しょうがい し ゅ るい て い ど\u003Cbr>障害の種類と程度 Type and extent of disability |  | き ぼ う じゅけんじょう はい り ょ\u003Cbr>希望する受験上の配慮 Required STA |\n| --- | --- | --- |\n| し か く しょうがい\u003Cbr>視覚障害\u003Cbr>Visual disability | じゅうど し か く しょうがい て ん じ し よ う し ゃ\u003Cbr>□ 重度視覚障害（点字使用者） Severe visual disability / Braille user | □ A-1-1 □ A-1-2 |\n|  | じゃくし\u003Cbr>□ 弱視 Low vision/ Partial sight | □ A-2-1 □ A-2-2 □ A-2-3\u003Cbr>□ A-2-4 □ A-2-5 |\n| ちょうかくしょうがい\u003Cbr>聴覚障害\u003Cbr>Hearing disability | □ ろう Deaf | □ B-1 |\n|  | なんちょう\u003Cbr>□ 難聴 Hard of hearing | □ B-2-1 □ B-2-2 □ B-2-3\u003Cbr>□ B-2-4 |\n| うんどうしょうがい\u003Cbr>運動障害 Physical (Mobility) disabilities | □ か し下肢のみのし障ょうがい害 Lower limb disabilities | □ C-1-1 □ C-1-2 |\n|  | じょうし た\u003Cbr>□ 上肢 Upper limb ・ そ の 他 Others( ) | □ C-2-1 □ C-2-2 □ C-2-3\u003Cbr>□ C-2-4 □ C-2-5 |\n| はったつしょうがい\u003Cbr>□ 発達障害 Developmental disabilities\u003Cbr>た\u003Cbr>LD ・ ADHD ・ ASD ・ その他/Others( ) |  | □ D-1 □ D-2 □ D-3\u003Cbr>□ D-4 |\n| □ そのた他 Other disabilities ( ) |  | ( ) |\n\nせんた く し き ぼ う ないよう とく き ほ ぐ たいてき きにゅう ひつよう  \n選択肢にない希望内容や特に気をつけて欲しいことがあれば具体的に記入してください。必要であればべつ別のかみ紙にか書いてください。Please provide precise details if you have a request other than listed items or there is anything else you would like us to take into consideration. If necessary, please write on a separate sheet.  \nか こ ねんい な い ねん がつ し け ん い こ う し け ん じゅけんじょう はい り ょ う む  \n2.過去3年以内（2022年12月試験とそれ以降の試験）のJLPT受験上の配慮の有無 Have you received the STA for JLPT within last 3 years (on or after JLPT in December 2022)?  \nい か ないよう か  \n□ないNo □ある。(→以下にその内容を書いてください。）Yes(→Please write the details below.)  \n\n| じゅけん受験したとしおよ年及びつ月きYear and month of the test |  | ねん がつ\u003Cbr>年/year 月/month |  |\n| --- | --- | --- | --- |\n| じゅけん\u003Cbr>受験レベル Test Level |  | じゅけんち\u003Cbr>受験地 Test Site |  |\n| じゅけんじょう はいりょ ないよう\u003Cbr>受験上の配慮の内容 Details of the STA |  |  |  |\n\nひつよう し り ょ う  \n3．必要資料 Documents to be attached  \n(1)じゅ受んがん願書しょと緒しょにてい提ししてください。Please submit this request form with your application form for JLPT.  \nい か しょるい て ん ぷ か こ ねん い な い ねん がつ し け ん い こ う し け ん に ほ ん こくがい  \n(2)以下の書類を添付してください。過去3年以内(2022年12月試験とそれ以降の試験)に、 日本国外の  \nし け んかいじょう おな じゅけんじょう はいりょ う い か しょるい ていしゅつ ば あ い て ん ぷ ふ よ う  \nJLPT試験会場で同じ受験上の配慮を受けるために以下の書類を提出 した場合は添付不要です。  \nPlease attach the following documents. The following documents are not required in the case the same special testing accommodations had been provided to you in the previous JLPT outside Japan within the last 3 years (on or after JLPT December 2022) .  \nい し しんだんしょ しんせいしゃ げんざい しょぞく きょういく き か ん きょうしなど かんけいしゃ  \n(ア) .医師の診断書、 または申請者が現在またはこれまでに所属した教育機関の教師等の関係者、もし  \nくはい し医師、ケースワーカーなどのせん も ん か専門家からのせつめいしょ説明書(しんせいしょ申請書にき記さい載されているしんせい申請者しゃのし障ょうがい害のしゅ種るい類て い ど きじゅつ てきせつ こんかいき ぼ う じゅけんじょう はいりょ ひつようせい かん せつめい き さ い  \nと程度の記述が適切かどうか、および今回希望している受験上の配慮の必要性に関する説明を記載してください。 けいしき形式はと問いません。）  \nちょうかい し け ん めんじょ き ぼ う ば あ い ちょうりょく しめ しょるい ちょうりょくずなど さんしょう  \n(イ) .聴解試験免除を希望する場合は、 聴 力を示す書類（聴力図等） （4ページ参照）  \nせいしんしっかん ともな ば あ い げんそく じゅんきょ しんだんしょ ","cbCaiexxB38HFrux","https://ap.wps.com/l/cbCaiexxB38HFrux","pdf",787036,"Chinese","en","# 受験上の配慮申請（STA）\n## 障害の種類と程度\n## 必要な受験上の配慮（选择项与补充说明）\n# 过去3年以内のSTA受験状況\n## 是否有申请记录\n## 记录填写要点\n# 必要資料 Documents to be attached\n## 需要提交的附件类型\n## 医师诊断书与说明要求\n## 听解试験免除相关材料\n# 実施機関チェック欄（确认清单）\n## 添付書類确认\n## 关键信息一致性核对","[{\"question\":\"哪些考生需要提交STA受験上の配慮申請書？\",\"answer\":\"需要申请JLPT特殊测试安排（受験上の配慮）时提交。申请内容根据障害类型与程度选择相应配慮项目，并可补充未列出的具体要求。\"},{\"question\":\"过去3年内是否申请过STA需要如何填写？\",\"answer\":\"填写是否在上一次JLPT（2022年12月及之后的JLPT）获得过STA；如有，则需填写受験した年及び月、受験レベル、受験地以及STA内容细项。\"},{\"question\":\"申请时通常需要哪些附件资料？\",\"answer\":\"需提交随申请的资料，包括受験願書，以及医生诊断书或等同文件。若希望聴解試験免除则需附听力相关材料；若涉及精神疾患，原则上需符合DSM或ICD标准的诊断书，并包含所需配慮必要性的说明。\"}]","2025年12月日本語能力試験 受験上の配慮申請書 | PDF",1791167402,15]